अनुसूची–४
(नियम ९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालय,
सिंहदरवार ।
इजाजतपत्र संख्याः
श्री ………..
(कम्पनीको नाम र ठेगाना)
…………………….

क्यासिनो सञ्चालन इजाजतपत्र

यस मन्त्रालयको मिति ……………को निर्णयानुसार त्यस कम्पनीलाई क्यासिनो सञ्चालन गर्न यो इजाजतपत्र दिइएकोछ ।

इजाजतपत्र दिने अधिकारीको,–

सही :-
नाम :-
पद :-
मिति :-

नियम १५ मा लेखिएदेखि बाहेक इजाजतपत्र प्राप्त कम्पनीले पालना गर्नु पर्ने अन्य शर्तहरुः–
(क)
(ख)
(ग)